Votre enfant a besoin d’un appareil dentaire, vous devez changer vos lunettes ou passer une radio ? Souvent ces soins médicaux coûtent les yeux de la tête ! Il est important de se renseigner auprès de votre mutuelle pour savoir quelles sont vos garanties. Pour éviter les frais médicaux trop élevés, on vous dit tout sur « l’Engagement pour la lisibilité des garanties de complémentaire santé ».

Une meilleure lisibilité des tableaux de garantie

En France, la majorité de la population est couverte par une complémentaire santé (seulement 5 % des Français n’en disposent pas). Savez-vous combien nous coûte réellement un soin médical ? Entre le montant remboursé par la Sécurité sociale et ce que la mutuelle prend à son compte, que reste-t-il à notre charge ? L’accord signé le 14 février 2019 par les complémentaires de santé a pour objectif d’améliorer la lisibilité des tableaux de garantie des frais de santé.

Cet engagement offre une plus grande transparence dans l’intérêt des adhérents, en parallèle de la réforme « 100 % santé » qui permet un « reste à charge zéro » sur les équipements d’optique, dentaires et auditifs. Ainsi, les patients pourront comparer les différentes offres de remboursement de la part des mutuelles.

Qu’est-ce que le reste à charge zéro ?

Par définition, le reste à charge est le montant que vous devez payer une fois que la Sécurité sociale et la mutuelle ont fait leurs remboursements. Concrètement, le reste à charge = vos dépenses – les remboursements. Les sommes qui restent à votre charge seront supprimées grâce à l’effet combiné du plafonnement des tarifs, des hausses de bases de remboursement de la Sécurité sociale et grâce à l’obligation de prise en charge intégrale de la dépense par les mutuelles.

Des garanties de frais de santé harmonisées

Pour faciliter la comparaison des offres, les complémentaires santé devront :

– Utiliser des intitulés de postes de remboursements standardisés sur les grilles de garanties

– Fournir une liste de 15 exemples de soins communs dont les rubriques et les libellés devront être harmonisés :

  • Hospitalisation ;
  • Dentaire ;
  • Optique ;
  • Aides auditives ;
  • Soins courants.

Sur leurs exemples de remboursement, les mutuelles devront donc indiquer en euros (et non plus en pourcentage) pour que les adhérents sachent plus précisément les montants qui leur seront reversés pour leurs soins médicaux. Les complémentaires santé auront donc l’obligation de mettre des calculateurs de remboursement à la disposition de leurs adhérents. Ces tableaux devront indiquer :

  • Le prix des consultations médicales avec et sans dépassement (sur 15 postes de soins courants);
  • Le montant remboursé par l’assurance maladie ;
  • Le montant remboursé par la mutuelle en euros (et non en pourcentage) ;
  • Le reste à charge éventuel.

Ces exemples permettront à l’adhérent de calculer facilement son reste à charge éventuel après le remboursement de l’assurance maladie et de la complémentaire santé.

Un exemple pour mieux comprendre ?

Prenons un cas concret. Si votre consultation chez votre médecin généraliste (sans dépassement d’honoraire) est facturée 23 euros, la sécurité sociale va rembourser à hauteur de 70 %, soit 16,10 euros. Ensuite votre mutuelle rembourse le complément à hauteur de 30 %, soit 7,90 euros. En revanche, si le médecin pratique un dépassement d’honoraire, et que la consultation est facturée 32 euros, les remboursements sont les mêmes de la part de votre sécurité sociale et de votre mutuelle. Votre reste à charge s’élèvera à 9 euros (32 euros de consultation – 23 euros de remboursement = 9 euros de reste à charge).

L’engagement sur la lisibilité des garanties permettra donc aux patients, dès 2020, de comprendre facilement leurs prises en charge et de savoir à l’avance ce que leur assurance maladie et leur mutuelle leur rembourseront. Ainsi, ils pourront choisir la complémentaire santé la plus adaptée à leurs besoins.