Dans son rapport du 4 octobre 2022, la Cour des Comptes appelait à une plus grande efficience de la Sécurité Sociale, pour réduire le poids de l’endettement public.
En effet, le déficit de la Sécurité Sociale s’élevait à près de 18 Md€ en 2022. Les remboursements de soins tiennent une part importante dans ce chiffre. Elle est calculée sur une base de remboursement variant selon différents critères.
Calcul de la base de remboursement de la Sécurité Sociale pour des frais de santé
Composition du BRSS
La Base de remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS) est composée par :
- Le Taux de Remboursement (TR) : le taux de prise en charge de la Sécurité Sociale sur la base de remboursement ou le tarif demandé par un praticien conventionné ;
- Le ticket modérateur : tarif non remboursé par la Sécurité Sociale, mais qui peut cependant être pris en charge par la mutuelle ou complémentaire santé.
Critères pris en compte
Plusieurs critères sont pris en compte pour définir le montant des honoraires du praticien de santé et la base de remboursement de la Sécurité Sociale. Les tarifs des actes médicaux (consultation ou soins) ne sont pas les mêmes selon que le médecin est spécialiste ou généraliste. Une convention médicale permet aux praticiens de santé d’exercer sous 3 secteurs différents, notamment le secteur 1 conventionné (montant forfaitaire fixé par l’Assurance maladie) et le secteur 2 « conventionné à honoraires libres ».
Option Pratique Tarifaire Maîtrisée (OPTAM)
Depuis janvier 2017, les médecins peuvent souscrire à l’Option Pratique Tarifaire Maîtrisée (OPTAM) pour mieux gérer leurs dépassements d’honoraires, faire bénéficier leurs patients d’un reste à charge réduit et donc de meilleurs remboursements de leurs soins de santé. La liste des médecins souscrivant à l’OPTAM est consultable sur le site de l’Assurance maladie.
Si vous ne consultez pas votre médecin traitant en première intention, la participation de la Sécu sera moindre, exception faite d’un suivi gynécologique ou ophtalmique, pour le renouvellement de verres correctifs par exemple.
Les taux de remboursement s’appliquent que les soins soient dispensés au cabinet du professionnel de santé, au domicile du patient ou dans un hôpital, maison médicale ou dispensaire.
Une mutuelle ou complémentaire santé ne prend généralement pas en charge le remboursement d’une consultation sur laquelle il n’y a aucune prise en charge de la Sécurité Sociale (BRSS nul).
Pour les assurés du régime général de l’assurance maladie
Dans le cadre du parcours de soins, vous bénéficierez des taux de remboursements (pris en charge par la Sécurité Sociale) suivants :
Lors d’une consultation de médecins ou d’auxiliaire médicaux
- 70 % pour une consultation de médecin (généraliste ou spécialiste), d’un chirurgien-dentiste ou d’une sage-femme. Une participation forfaitaire de 1 € restera à votre charge. Dans le cadre d’un tiers payant, la mutuelle paiera le reste à charge ;
- 60 % pour un soin apporté par un auxiliaire médical (infirmières, masseur-kinésithérapeute, orthophoniste, orthoptiste, pédicure-podologue). Une participation sera retenue et la mutuelle vous remboursera le delta.
Analyses ou examens de laboratoire
À l’exception des frais d’analyse et d’examen de laboratoire relatifs au dépistage sérologique du VIH et de l’hépatite C remboursés à 100%, la base de remboursement varie entre 60% et 70% pour les actes effectués en laboratoire.
Les médicaments
Seuls les médicaments reconnus comme irremplaçables et particulièrement coûteux sont pris en charge à 100% par la Sécurité Sociale. Les médicaments à service médical rendu majeur ou important et les Préparations Magistrales (PMR) sont pris en charge à 65% tandis que les autres médicaments seront remboursés sur un taux de 30%.
Autres frais médicaux : optique, appareillage, prothèses
La Sécurité Sociale prend en charge à hauteur de 60% les frais relatifs à l’optique, prothèses auditives, pansements, accessoires, petit appareillage, orthopédie. En revanche, les frais de grand appareillage et les produits d’origine humaine (sang, lait, sperme) sont intégralement remboursés.
Hospitalisation et frais de transport
La base de remboursement de la Sécurité Sociale est de 80% pour une hospitalisation, cette base est de 65% pour les frais de transport par l’Assurance Maladie.
Cure thermale
Lors d’une cure thermale, les honoraires médicaux sont pris en charge à 70%, sauf dans le cadre d’une hospitalisation. Les frais d’hydrothérapie sont pris en charge à 65%, les frais d’hébergement et de frais de transport à hauteur de 65 %.
Prises en charge à 100%
Le suivi d’une femme enceinte à compter du sixième mois de grossesse ainsi qu’une Affection de Longue Durée (ALD) sont pris en charge à 100 % (sur la base du tarif de la Sécurité Sociale), après accord du médecin de l’Assurance Maladie.
Si vous bénéficiez du Fonds de Solidarité Vieillesse (FSV) ou de l’Allocation de Solidarité pour les Personnes Âgées (Aspa), le calcul du BRSS est parfois différent. Les assurés du régime local d’Alsace-Moselle ainsi que les assurés d’une autre caisse d’assurance maladie (mines,employés de notaire, salariés travaillant à la RATP ou SNCF…etc) bénéficient d’une prise en charge spécifique.
Hors cas particuliers, il est rare d’être pris en charge à 100% par la Sécurité Sociale, souscrire une complémentaire santé est donc pertinent pour mieux maîtriser son budget et se faire soigner en toute sérénité.
Plus sur cette thématique :
